wzzw20002006-8-23 13:58
肝脏病变的细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration cytology, FNAC）检查
肝脏病变的细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration cytology, FNAC）检查
近20年以来,虽然B超、CT和磁共振广泛地应用于肝脏疾病的诊断,&127;但肝占位性病变仅依靠影像学检查仍无法作出定性的诊断。国外自70年代起,B超和细针穿刺结合起来诊治肝脏疾病,国内80年代开始B超引导下细针穿刺诊断肝脏占位性病变。良恶性鉴别诊断准确率可达88.8%,&127;以后国内各大医院相继开展此项技术应用于诊断肝脏占位性病变。Dr. Edoute 等将他们1976-1988年间无B超引导的细针穿刺诊断279例肝脏占位性病变的经验予以总结，对于目前已经普遍采用的B超引导下细针穿刺诊断肝脏占位性病变来说，更具有指导意义。
1 细针穿刺肝细胞学的优缺点
细针细胞学穿刺的优点是组织损伤小,并发症少。在Dr. Edoute 等279例中，仅一例出现气胸。根据我们的体会,&127;一个病灶可穿刺3-5次。
细针细胞学穿刺缺点是涂片细胞学检查,只能确定有无恶性细胞,而不能组织分类。&127;如为了明确肿瘤的分类,如为鉴别原发性肝癌的亚型时,应进行粗针活检,&127;但其并发症明显高于细针。另外，细针组织学活检,吸取了粗针和细针两者的优点,减少了穿刺的危险性。其缺点是所取到的组织材料芯相对较小,有时难以满足多种组织学切片检查。
2 细针穿刺肝细胞学的适应征和禁忌征
目前，细针穿刺肝细胞学主要应用在B超或CT检查发现有肝占位性病变,&127;而临床上难以定性时,则进行细针肝活检。现在通常的选择是，粗针肝活检主要应用于肝弥漫性病变,而细针肝活检主要应用于肝局灶性病变。
2．1 细针穿刺肝细胞学的适应征
1.原发性肝癌;
2.继发性肝癌;
3.肝血管瘤(深部);
4.肝脓疡;
5.局限性脂肪肝
6.肝囊腺瘤或癌。
2．2 细针穿刺肝细胞学的禁忌征
1.有出血倾向者,如凝血酶原时间明显延长者;
2.疑有肝外阻塞性黄疸者;
3.疑有肝包囊虫病;
4.肝表面血管瘤;
5.不能合作的病人。
3 术前准备、操作程序及术后处理
3．1 术前准备
1.术前查凝血酶原时间和出凝血时间;
2.穿刺前,操作医生应用B超检查肝占位性病变的位置,确定进针部位和深度。
3．2 穿刺针
细针外径不超过1mm,如超过1mm则为粗针。1931年柏林Charife医院先用1mm&127;细针进行针吸细胞学检查获得成功。50年代以后瑞典的医生积极开展了此项技术,&127;定名为细针吸取活检术(Fine Needle Aspiration Biopsy)。
（1）细针 国内主要用PTC针进行穿刺。由针鞘和针芯两部分组成,&127;针尖的斜面呈30°-45°角,尖端锋利,针体长15-20cm,外径0.6-0.8mm(相当于国内的6-8号针)。
细针穿刺对组织损伤极小,除能满足细胞学检查取材外,也可用于各种囊肿和含液性病变的诊断性穿刺。
（2）粗针 经皮穿刺粗针的外径一般大于1mm,其外形、&127;结构和长度同经皮穿刺细针,以外径1.2mm最常用。
（3）组织学检查细针 组织切割缘针(Sute-Cut针),常用型号为21-23号,外径与细针一致,主要用于肝肿瘤的组织学活检。此类针目前均系进口。
穿刺针进入光靶后,术者一边进针,一边提拉针柄中的活塞,使针芯上移9活塞提拉的长度是固定的),因而在针销内留出空间嵌入组织条块,此时针鞘内保持负压,吸引切下的组织块芯使之保持在针鞘内,可吸出0.4mm直径,3mm长的组织进行检查。
（4）穿刺引导针 细针的外径0.7mm,较柔软,穿刺经过皮肤时易弯曲,&127;导致穿刺失败,加用穿刺引导针后可克服此缺点。穿刺引导针的外径为1.6mm,长5cm。在细针穿刺前,先将引导针穿入皮下,再用细针穿刺,可避免细针弯曲。
4 B超引导下细针穿刺肝细胞学的操作程序
4．1 术前测血压、脉搏、并记录,作为术后对照用。
4．2 B超检查肝占位性病变的位置,一般肝左叶病变的病人取平卧位,&127;右叶病变取左侧卧位。常规消毒后铺开刀中,用穿刺探头定位,局麻直达肝包膜,&127;皮下穿入引导针。B超仪的荧光屏上显示穿刺线,在引导针孔内插入细针,令病人屏气,细针进入肝脏后即可显示,直至进入预定的穿刺目标内。&127;穿刺针进入病灶后有组织坚实的手感。然后嘱病人恢复平静呼吸,拔出针芯,接上10ml注射器,使形成负压,针尖在病灶内小幅度的上下提插3-4次,去除负压,迅速技针。
4．3 将针道内的吸出物推于玻璃片上,用另一块的玻璃片角,涂成1-2.5cm&127;大小的圆形涂片。观察涂片内有无淡黄色的小颗粒。如有,证实已穿刺到肝组织。&127;待涂片干燥后,入入95%酒精内固定10min后取出染色进行细胞学检查。第二针的吸出物,推于1cm大小的滤纸上,连同纸片放入10%福尔马林液内固定行组织学检查。&127;第三针吸出物推于滤纸上,放入3%戊二醛内固定行电镜检查。
4．4 穿刺后处理
穿刺后病人静卧4-6h。
穿刺后初2h,每半小时测血压、脉搏1次,并记录,如无变化改为每小时测量1次,共4次。
5 细针肝穿的并发症和死亡率
细针肝穿刺,由于针细对肝脏损伤极微,故安全性高。
1983年Livraghi等[1]报告,11,700例腹部细针活检的并发症为0.05%。1985年Smith等[2]报告63,108例腹部细针活检的并发症,有明显出血(需输血)27例,&127;胆汁漏51例,一般感染16例,死亡4例,总的并发症为0.16%,死亡率为0.006%。国内&127;陈敏华等[3]报告160例肝占位性病变,在B超引导下行细针穿刺,其中出血2例,肝癌1例,海绵状血管瘤1例。
关于肿瘤种植的问题,从理论上讲,细针进入肿瘤后再拔出,&127;可能会使细针表面污染少量恶性细胞,导致针道种植。但Tao等[4]报告2,500例经皮穿刺中无1例沿针道种植。Livraghi等[1]报告11,700例中有2例针道种植(0.016%)。&127;根据我国各地区数万例细针穿刺,尚未见有针道种植的报道。
6 发展的方向
对于肝脏占位性病变，由于影像学检查的普及，发现病变已无困难，但要准确作出定性诊断仍困难不少。在B超引导下细针穿刺诊断肝脏占位性病变上，应多种方法结合起来，以进一步提高诊断准确率。
6．1 B超引导下细针吸取细胞学检查(FNAC)
诊断肝实质性恶性占位性病变的阳性率77%-90%左右,沈国钧等[14]报告102&127;例肝癌,针吸癌细胞阳性为86.27%(88/102)。对临床怀疑肝癌病人可迅速作出诊断,避免了部分不必要的剖腹探查手术,亦为肝动脉插管化疗提供了细胞学的诊断依据。
但是,FNAC对肿瘤的分类、不典型增生的肝细胞、&127;高分化肝细胞性肝癌的鉴别诊断存在一定的困难。因为FNAC有10%-23%的假阴性,故不能对恶性肿瘤作为排除性的诊断方法。
6．2 B超引导下细针吸取组织学(histology)检查(FNAH)
FNAC不能进行组织分类,我们将细针吸出物推注于小滤纸片上,&127;连同滤纸放入10%福尔马林内固定送组织检查。有4例肝癌,2 例细胞学诊断为间变细胞,另2例诊断为肝硬化肝细胞,而FNAH全诊断为高分化肝细胞癌;继发性肝癌8例,&127;细胞学均诊断为癌细胞阳性。FNAH诊断为平滑肌肉瘤1例,鳞状上皮癌2例,腺癌5例。
6．3 B超引导下细针吸取超微结构(ultrastructure)检查(FNAU)
FNAH取到的组织块较小,部分病例不能进行组织学分类。Ghadially报道大约有1%-8%的肿瘤仅靠组织学(光镜)无法作出诊断。我们尝试进行了电镜检查,收到了良好的效果。电镜不仅能进一步证实组织学诊断,还可提示肿瘤的组织发生,尤其对于肝脏的转移癌则有助于识别肿瘤的来源,用FNAC及FNAU结合起来可进一步提高诊断阳性率。但是,目前在标本处理、组织定位等方面还存在一些困难,因此,FNAU的应用还有一定的局限性。
6.4 B超引导下细针吸取免疫组化（immunohistochemistry）检查
细针吸取的细胞，仅靠常规染色诊断有困难时，可采用免疫组化进行细胞不同抗原的标记，以鉴别细胞的不同抗原类型。如神经内分泌标记可以帮助类癌的诊断（常为转移性），AFP标记阳性可支持肝细胞癌的诊断等。目前的趋势是进一步制备更多的有特异性的抗体，使鉴别诊断更为准确、方便。
6.5 B超引导下细针吸取分子生物学（molecular biology）检查
由于分子生物学技术的广泛应用，使核酸水平的检测成为可能，如各种癌基因的检测。细针吸取的组织或细胞由于标本有限，许多检查不能进行，而基因检测正好可以不受标本量多少的限制，因为几个细胞就可以从基因水平予以诊断，所以细针吸取细胞学开展分子生物学检查是今后努力的方向。如原位杂交、原位PCR等。
liuxiang20042006-9-27 12:36
Re:肝脏病变的细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration cytology, FNAC）检查
我曾看到一篇文章介绍，肝穿会导致癌细胞扩散，请赐教。
| 请关注： |
|
|
妍医生皮肤性病美容BLOG
专业皮肤科博士的BLOG，最新的医学研究，最细的在线咨询，如有皮肤问题，请到妍医生博客
blog.dryan.cn
|
妍医生皮肤性病美容BLOG
专业皮肤科博士的BLOG，最新的医学研究，最细的在线咨询，如有皮肤问题，请到妍医生博客
blog.dryan.cn
|
妍医生皮肤性病美容BLOG
专业皮肤科博士的BLOG，最新的医学研究，最细的在线咨询，如有皮肤问题，请到妍医生博客
blog.dryan.cn
|
|
用户登录 
新用户注册 
网友评论：（只显示最新10条。评论内容只代表网友观点，与本站立场无关！）
